Nome: _______________________________________________

RG: __________________________CPF:_____________________ 

 Nasc.:_____/_____/_____                              Masc.: (    ) Fem.: (    )

Endereço: ____________________________________________

Nº __________ Complemento__________________  Cidade:_______________

Estado: __________________________  CEP:______________  

Telefone: (     ) Fone:_____________

Você já é  associado da APCEF/TO? Sim (    ) Não  (    )

E-mail: __________________________________________

Matrícula _____________________  Lotação: _________________________

Declaração

Declaro que: 1) disputa esta prova por livre e espontânea vontade, isentando de quaisquer responsabilidades os Organizadores, Patrocinadores, Apoiadores, em meu nome e de meus herdeiros; 2) gozo de boa saúde, conforme aprovação obtida em consulta medica(s) e professor(es) de Educação Física, em preparar atletas para competições, em especial, corridas de rua; 3) treinei apropriamente para a prova, conforme inequívoco conhecimento técnico que possuo sobre meu desempenho; 4) conheço todas as regras de segurança, área de acesso permitida e restrições de participação, sendo o mesmo de minha responsabilidade; 5) estou ciente do regulamento da prova e seu conteúdo; 6) assumo todas as despesas decorrentes de  minha participação, tais como despesas de viagem, hospedagem, alimentação, traslados, seguros, assistência medica e quaisquer outras despesas necessárias ou provenientes da minha participação no evento, antes, durante ou depois do mesmo; 7) isento os Organizadores, Apoiadores e Realizadores de quaisquer responsabilidade sobre objetos deixados por mim no guarda-volumes, tendo obtido orientação para não deixar nada de valor nos guarda-volumes; 8) estou ciente que os Organizadores, Patrocinadores, Apoiadores e Realizadores não se  responsabilizam por prejuízos  ou danos causados a mim ou a terceiros por mim causados, sendo de minha única e exclusiva responsabilidade; 9) autorizo por este meio a utilização de qualquer fotografia, filme ou outra gravação contendo imagens da minha participação neste evento para finalidades legitimas, autorizando a sua utilização pelos Organizadores,  Patrocinadores, Apoiadores e Realizadores para divulgação do evento através de veículos impressos, televisivos, internet ou outros meios eletrônicos, bem como cedo, por este instrumento,  todos os direitos de utilização de minha imagem, renunciando ao recebimento de qualquer renda que vier a ser auferida com materiais de divulgação, campanhas, transmissão televisiva, clippings, reapresentações e jornalismo, em qualquer tempo e mídia atualmente disponível ou que venham a ser criados para este e os próximos eventos; 10) estou  autorizando a realizar esta inscrição em nome de terceiros, responsabilizando-me pelo fornecimento dos dados descritos e por levar ao conhecimento do inscrito o regulamento anexo que estou retirando e que o atleta, ao participar da prova, automaticamente terá ciência  de todo regulamento; 12) as informações aqui prestadas são verdadeiras, bem como os dados por mim  fornecidos e conferidos, assumindo total responsabilidade sobre os mesmos.

___________  _____/_____/_____                 

     Local e data                          

_______________________________

   Assinatura do Atleta ou Representante